一文读懂胃癌的手术治疗
胃癌患者可能接受根治性手术或姑息性手术
如果患者患有0期、I期、II期或III期胃癌，并且身体健康能耐受手术，那么手术（常常联合其他治疗）是目前最有可能治愈胃癌的治疗方法，此时手术被称为根治性切除术。根据胃癌的类型和分期，可以进行手术切除包括肿瘤在内的部分胃或全部胃，以及一些附近的淋巴结。外科医生会尽量让胃保持正常，有时其他器官也需要切除。
晚期/转移性胃癌患者通常不推荐接受手术治疗，除非手术有助于防止肿瘤出血或防止肿瘤生长阻塞胃。这类手术称为姑息性手术，这意味着这类手术可以缓解或预防症状，但不能治愈癌症。不可切除癌症的姑息性手术，通常采用胃次全切除术、胃旁路术（胃空肠造口术）、内窥镜肿瘤消融术、支架置入等手术方式缓解症状。
了解胃癌TNM分期，可阅读此前文章 一文读懂胃癌的TNM分期。
胃癌的根治性手术
癌症可能沿血液、组织、淋巴结等转移扩散，因此根治性手术在手术过程中要切除肿瘤、潜在转移的淋巴结和周围的一些健康组织。癌症的根治性手术的切除范围非常大，以尽可能获得切缘阴性，降低复发风险。根治性手术和姑息性手术或良性疾病的手术差别很大。
胃癌的病理类型、位置、预后、肿瘤的大小以及肿瘤是否转移（扩散到其他器官）将决定手术方法。胃癌可采用不同的手术方式，主要的胃癌根治性手术类型如下。
1、内镜切除术（Tis或T1a）
内镜下粘膜切除术（EMR）和内镜下粘膜下切除术（ESD）只能用于治疗一些早期癌症，这些早期胃癌没有扩散到胃壁以外，并且转移到淋巴结的可能性很低。如果接受这种手术操作，强烈建议在胃癌手术量大的医院进行。
这些手术中，外科医生将一个内窥镜（一根长而柔韧的管子，末端有一个小摄像镜头）通过喉咙进入胃部。可以通过内窥镜用手术工具切除肿瘤和周围正常胃壁的一部分。
2、部分胃切除术/胃次全切除术
胃大部切除术/远端胃切除术
如果癌症只发生在胃的下部，通常建议进行这种手术。这是部分胃切除术/胃次全切除的一种，还有其他类型的部分胃切除术。
外科医生可能会切除多达三分之二的胃，有时伴随着食道或小肠的第一部分（十二指肠）被切除。然后胃的其余部分被重新连接。一些网膜（覆盖胃和肠的一层围裙状脂肪组织）也被切除，连同附近的淋巴结，可能还有脾脏和其他附近器官的部分。
术后患者的胃会变小。食道和胃之间的瓣膜（括约肌）仍然存在。如果只切除一部分胃而不是整个胃，手术后进食会容易得多。但是胃缩小了，患者术后需要少食多餐。
再次强调，不要用肿瘤的大小或良性疾病的切除范围来想象癌症手术的切除范围。
近端胃切除术：
这项手术是针对近端胃（胃连接食道部位）的癌症。外科医生切除部分胃和部分远端食管。外科医生保留下端的1/3胃，把它做成管子，然后和食管的其余部分重新连接在一起。
3、全胃切除术
这种手术用于治疗中、上腹部或已扩散到整个胃、但还没有远处转移的癌症。如果癌症在胃的上部，靠近食道，也经常被建议使用全胃切除术。此时手术后可能需要联合化疗或/和放疗。
外科医生切除整个胃、附近的淋巴结和大网膜，并可能切除脾脏和食道、肠、胰腺或其他附近器官的部分。在一个称为Roux-en-Y的重建过程中，食道的末端与小肠的一部分相连，在连接处形成一个小袋来充当胃。这使得食物可以沿着肠道移动。但是被切除全胃的人一次只能吃少量的食物。因此，他们必须少食多餐。
绝大多数胃大部切除手术和胃全切都是通过腹部皮肤的大切口完成的，即开放性手术。通过腹腔镜进行手术显示了一些希望，但许多医生认为，在将其作为胃癌的标准治疗方法之前，还需要进一步研究。
胃癌的根治性手术：淋巴结切除
淋巴结切除术几乎总是在胃切除术中完成，因为淋巴结是癌症的常见转移部位，它们提供了一个很容易的途径让肿瘤扩散到全身。无论是胃次全切除还是胃全切除，都要切除附近的淋巴结。切除这些淋巴结可以降低将来癌症复发的风险，它还可以帮助医生决定手术后是否需要辅助化疗。这是操作的一个非常重要的部分。许多医生认为手术的成功与外科医生切除多少淋巴结直接相关。手术切除的淋巴结数目各不相同。对于不太能耐受手术的人，外科医生只能切除离胃最近的淋巴结。胃癌的姑息性手术不切除淋巴结。
手术切除肿瘤和淋巴结后，切除的部分会送检，病理医生检查是淋巴结中是否有癌细胞存在，并出具病理报告。
淋巴结分组：
根据原发肿瘤的位置，区域淋巴结进一步分为4组。最靠近肿瘤的节点分为N1，其次是远离原发肿瘤的N2淋巴结，最后是N3和N4。淋巴结的N分组取决于肿瘤的主要位置。
在胃癌手术治疗方面，医学界目前最大的争议之一是到底应该切除多少淋巴结才合适。但是，当进行根治性胃切除术时，一般都建议至少切除15个淋巴结（称为D1或D1+淋巴结切除术）。
- D0：淋巴结未切除
- D1：只切除离胃壁最近的淋巴结。D1切除包括胃切除术和大网膜和小网膜切除术（包括沿左贲门和贲门、沿胃大弯和胃小弯、沿右胃动脉幽门上、幽门下区的淋巴结）。
- D1+：这比D1切除术切除更多的淋巴结，但不会像D2切除术那样沿着胰腺等其他器官触及淋巴结。
- D2：D2切除是D1加上沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结。
- D3：这切除了最多数量的淋巴结，包括那些紧邻大血管（主动脉）的淋巴结。
较高的数字对应着更多要切除的淋巴结。例如，D2是比D1+更广泛的手术。
图：这显示了伴随全胃切除术的淋巴结组的位置，这些淋巴结组通常在D1（蓝色圆圈标注）、D1+（黄色圆圈标注）和D2（红色圆圈标注）淋巴结切除术中被切除。
在日本、韩国、中国等亚洲国家，胃癌较为高发，通常使用D2方法作为治疗标准，主要是基于观察和回顾性研究。在西方国家，胃癌发病率较低，常采用D1作为标准治疗。
医学研究委员会（MRC）、荷兰和意大利进行了随机临床试验，试图证明D2在循证医学上优于D1的生存效益。不幸的是，MRC和荷兰的试验都没有显示出D2手术后的生存益处，主要是由于术后发病率和死亡率的显著增加，主要是因为脾脏切除术。在试验结束后15年，荷兰临床试验报告D2手术后复发率显著降低。最近，意大利随机对照试验的长期生存率分析表明，D2切除术治疗的阳性淋巴结患者无脾脏切除术是有益的。目前，在西方国家，使用保胰技术、以及不进行预防性脾切除术也可以安全地进行D2手术。
无论如何，最好由有大量胃癌手术经验的外科医生进行手术。研究表明，当外科医生和医院在治疗胃癌患者方面都有丰富的经验时，患者结果会更好。
胃癌的根治性手术：胃切除术后的重建
可以理解的是，在外科医生切除了部分（或全部）主要消化器官之后，患者要吃东西并保持健康的生活方式可能变得困难。如果胃肠道是沿口腔往下的一根长管，当胃不再存在的时候，食物怎么能从一边运输到另一边呢？
为了解决这个问题，胃肠道两侧切开部分的两端必须重新连接。外科医生可以使用不同的技术来达到这一目的并确保胃肠道的连续性。其中有三种重建的技术，Billroth I和Billroth II（早在1874年由奥地利外科医生T Billroth首次进行了这项手术，因此以他的名字命名），以及Roux-en-Y。
- Billroth I：也称为胃十二指肠吻合（“吻合”指“连接”）。如果十二指肠仍然在，医生会将它附着在胃部切口的底部。
- Billroth II：也称为胃空肠吻合术。有时，十二指肠也被切除了。在这种情况下，胃的切缘与空肠相连，空肠是小肠的第二部分。重要的是要知道十二指肠是唯一能吸收铁的地方。因此，切除十二指肠的患者患贫血的风险更大（血液中铁含量低的情况）。
- Roux-en-Y胃空肠吻合术：如果切除了胃和十二指肠的大部分，则可采用这种方法。它把胃的顶部（与食道相连的地方）连接到空肠。
所有这三种方法的工作原理是将胃肠道的两个切口端密封在一起，这样食物就可以不间断地从食道进入胃和小肠。
图示了胃切除术后胃与小肠的三种主要重建技术。
胃癌的根治性手术：术前和术后营养支持至关重要
因为胃癌会影响消化系统的主要部分，在癌症患者中，胃肠道恶性肿瘤患者的营养状况最差。首次诊断为胃癌时，31-87%的患者报告体重减轻，体重减轻的范围直接取决于癌症的类型。特别是，在诊断出癌症的过去6个月内，15%的胃食管癌患者体重下降超过10%，而高达80%的胃癌患者在晚期出现营养不良。
对于接受手术的胃癌患者，术前营养状况直接影响术后预后、总生存率和疾病特异性生存率。富含免疫刺激营养素的围手术期营养支持可减少大型择期胃肠手术后的整体并发症和住院时间，但不会降低死亡率。术后早期肠内营养改善了术后早期和长期的营养状况，缩短了住院时间。维生素B12和缺铁是胃切除术后常见的代谢后遗症，需要适当的补充。
营养支持对胃癌患者至关重要，尤其是对于全胃切除术后的患者和晚期患者，我们后续会单独发文讲述胃癌患者的营养支持。
胃癌根治性手术的副作用
胃切除术是一项重大的手术，可能有严重的副作用。手术后，病人一次只能吃少量的食物。常见的副作用是一组称为“倾倒综合症”的症状，包括痉挛、恶心、腹泻和进食后头晕。当食物进入小肠太快时就会发生这种情况。医生可以提出避免这种情况的建议，并且可以开药来帮助控制这些症状。症状通常会在几个月内减轻或消失，但对某些人来说可能是永久性的。
切除整个胃的患者可能需要定期注射维生素B12，因为他们可能不再能够通过胃吸收这些必需的维生素。手术前，建议咨询医疗团队患者将要进行的特定手术可能产生的副作用。
可能的并发症和手术副作用
胃癌的手术很困难，可能会有并发症。这些可能包括手术中的出血、血栓和手术过程中对附近器官的损害。少数情况下，胃或食道末端与小肠之间的新连接可能会泄漏。
近年来，手术技术有所改进，技术过关的中心，可能只有1%到3%的人死于胃癌手术。当手术范围更广时，如所有淋巴结都被切除时，这个数字会更高，但在技术高超的外科医生手中，这个数字会更低。
在胃全切除或次全切术后的至少几天内，患者将不能吃喝任何东西。这是为了让消化道有时间愈合，并确保在手术过程中缝合在一起的部分没有渗漏。
患者可能会在手术后出现副作用。这些症状包括恶心、烧心、腹痛和腹泻，尤其是在进食后。这些副作用是由于一旦部分或全部胃被切除，食物在进食后很快进入肠道。副作用往往会随着时间的推移而好转，但在某些人身上，副作用会持续很长时间。医生可能会开一些药来缓解症状。
胃切除术后需要改变饮食。最大的变化是患者需要少吃多餐。胃切除的量的多少会影响患者需要多大程度上改变饮食方式。胃全切的患者挑战最大。
胃有助于身体吸收一些维生素，因此胃次全切或胃全切的人可能会出现维生素缺乏症。如果胃的某些部位被切除，医生通常会开维生素补充剂，其中一些只能注射。
手术前，患者和家属可以咨询外科医生要切除多少胃。一些外科医生试图尽可能多地保留胃，让病人在术后饮食更正常。但需要权衡的是，癌症更有可能复发。手术的范围应在手术前与医生讨论。
患者应该尽可能确保自己主刀的外科医生有大量的治疗胃癌的经验，并且能够进行最新的手术类型，以减少并发症的风险，这一点无论怎样强调都不过分。
晚期/不可切除胃癌的姑息性手术
对于患有不可切除胃癌的晚期患者来说，手术仍然可以用来帮助控制癌症，或者帮助预防或缓解症状或并发症。
胃次全切除术：对于一些健康程度可以耐受手术的患者，切除部分胃可以帮助治疗诸如出血、疼痛或胃部阻塞等问题，当然它不能治愈癌症。因为这项手术的目的不是为了治愈癌症，所以附近的淋巴结和其他器官通常不需要切除。术后患者胃变小，需要少食多餐。
胃旁路术（胃空肠造口术）：胃下部的肿瘤最终可能会长大，足以阻止食物离开胃。对于那些健康程度可以耐受手术的患者，一个帮助预防或治疗的方法就是建立新的通路绕过胃的下部。这是通过将小肠的一部分（空肠）连接到胃的上部来完成的，这使得食物通过新的连接通道离开胃进入肠道。
内窥镜肿瘤消融术：在某些情况下，如在身体不足以耐受手术的人中，内窥镜（一根长而柔韧的管子通过喉咙）可用于引导激光束汽化部分肿瘤。这样做可以阻止出血或帮助缓解不需要手术的堵塞。
支架置入：另一种防止肿瘤在胃开始或结束时阻塞开口的方法是使用内窥镜在开口处置入支架（空心金属管）。这有助于保持它的开放，并允许食物通过它。对于胃上部（近端）肿瘤，支架放置在食道和胃交汇处。对于胃下部（远端）的肿瘤，支架放置在胃和小肠的连接处。
胃或空肠造口管放置：有些胃癌患者无法获得足够的营养。可以通过腹部皮肤和胃远端（称为胃造口管或G管）或小肠（空肠造口管或J管）进行一次小手术。然后，液体营养可以直接放入试管中并进入肠道。
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Reference：
http://www.NCCN.org
http://www.cancerresearchuk.com
BENJAMIN SCHMIDT etal, D1 Versus D2 Lymphadenectomy for Gastric Cancer, J Surg Oncol. 2013 Mar; 107(3):259–264. doi: 10.1002/jso.23127
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