【正文】 火灾事故调查报告（ ）（含五篇） 第一篇： （ ） 内部资料，切勿外传 石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司 “ ”火灾事故调查 报 告 2021 年 1月 11 日 13:20，石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司甲素浓缩岗位发生一起由于员工穿着化纤衣物将物料桶放在塑料地面时，接触金属阀门产生电火花引燃正在流出的环己烷 /乙酸乙酯混合溶剂及其蒸汽后，在应急过程中由于抢险不当而造成火灾的一般责任事故。 一、事故发生单位概况： 石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司位于九江市彭泽县芙蓉墩镇，占地面积 亩， 2021 年 8 月 10 日注册成立。 2021 年 9 月 23日与石药集团有限责任公司签署战略合作协议，成为石药集团控股的子公司，隶属大健康事业部。 公司现有员工 210 人，主要生产原料药、口服溶液剂、合剂、糖浆剂、流浸膏等 5 个剂型 10 余个中药品种。公司共有两个生产车间，分别为液体制剂车间和综合提取车间（分为 H、 G、 J 三个生产区）。生产安全管理工作由公司安全生产管理办公室负责。 本次发生事 故地为位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内的甲素浓缩岗位。 二、事故发生经过和事故救援情况： 事故发生经过。 2021 年 1 月 11 日早 7： 00 左右，甲素浓缩岗位员工王文香和段月英两人先后到达岗位，由王文香开启位于一楼北侧室外的制冷机后，两人在岗位开始备料，由于当天有审计任务，所以没有开启位于岗位北侧的甲素碱化、酸化操作 而只是进行浓缩操作。 9： 30 左右，段月英离厂回家，由王文香进行浓缩操作至 11:30分，段月英返回替换同班员工王文香回家吃饭，此时王文香已经独自完成 2 批 浓缩操作，球形浓缩罐内 1 批正在浓缩中尚未完成，烘箱内有一批物料正在干燥，一组层析柱内备满物料且一台己烷 /乙酸乙酯混合液罐已备好料液，随后由段月英接班进行后续操作。 13： 20 时左右，段月英在完成甲素粗品浓缩后，关闭真空阀门并排气后，先将球形浓缩罐内甲素粗品浓缩液通过罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不锈钢水桶到与浓缩罐相连接、用于冷凝液收集的收集罐处，将桶放置罐底排料阀下方，当其打开阀门放回收液时，突然发现阀门出料口及不锈钢空桶内出现火苗，由于惊慌失措，段月英在将不锈钢桶挪至房间空地后未关闭放料阀 门情况下并跑出岗位向其他员工呼救。 工艺情况简述。 将底层铺有脱脂棉上方放有氧化铝的的层析柱内放入与氧化铝混匀干燥好的汉防己甲素（简称甲素），将环己烷和乙酸乙酯（比例 6： 4）混合液通过真空吸入层析柱内进行洗脱，洗脱液用 200 升不锈钢桶进行收集（约 100升）后移至球形浓缩罐处。 打开球形浓缩罐底部阀门，将连接底部阀门的弹簧管插入洗脱液桶内，打开真空阀门将洗脱液吸入浓缩罐内。打开冷凝器低温水（ 7℃左右）进、出阀门，打开蒸汽进、出阀门进行浓缩，温度控制在 50 至60℃，真空度在 至 ，其浓缩过程中产生的环己烷 /乙酸乙酯混合蒸汽经过罐顶部二级冷凝至与之连接的承接罐中，待浓缩罐内甲素析晶后继续浓缩 510 升环己烷 /乙酸乙酯回收液后，停止浓缩关闭真空、蒸汽阀门、低温水阀门，将粗晶体放至白塑料桶中静置过 夜后放入离心机中离心；打开承接罐罐底阀门将冷凝的环己烷 /乙酸乙酯回收液接入不锈钢小桶后倒入配好的环己烷 /乙酸乙酯混合液桶中循环使用。 事故现场情况。 甲素岗位位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内，该区域面积约为东西长 12 米，南北宽 8 米。防爆区东北角和西 南角各有一个疏散口，其中东西两侧及南侧为防爆墙，北侧及房顶为轻质彩钢板岩棉夹隔热层。区域内有烘干箱 1 台，真空干燥箱 1 台，半球形夹层锅 2 台，板式离心机 2台， 150 升半球形浓缩罐 2台，碱化罐 1台、酸化罐 1 台，层析柱 2组（ 4个）， 800 升环己烷 /乙酸乙酯混合液罐 2 台。失火后浓缩罐周围设备、设施有不同程度受到波及，其中防爆墙墙皮、房顶隔热层脱落、钢梁变形，球形浓缩罐、层析柱、烘干箱、防爆空调、风筒损坏较重。 甲素岗位二楼东侧依次为物流走廊、提升机、真空泵房、人员进出走廊、原材料储存间、藿香合剂生产线；西侧为提取岗位洁净室；南侧为空调间；一楼为提取岗位。由于防爆墙阻隔，过火区域没有扩展到防爆区以外，仅西侧没有到顶防爆墙预留有洁净区夹层检修口，故失火时烟气从此处流入夹层内。 事故救援情况车间主任陈宣耀在听到段月英报警后立即赶到现场使用干粉灭火器从岗位西南角进入进行灭火，当进行到层析柱西侧桶装料区域时火势增大，此时部分吃饭回来的职工赶到现场进行扑救和呼喊，提取岗位职工何腊云和徐和平在听到有人喊着火 后立即从岗位区域内跑出并为在东北角抢险人员提供灭火器，由于现场混乱有职工（人员承认用水但无人承认操作和指挥）拉出消防水带用水从东北侧进行灭火，继而导致过火面积增大。 公司杨栋董事长和总经理郜杰接到报警后立即安排办公室人员通过座机和 手机两种方式拨打 119 电话报警，并于 13:25 分左右先后赶到现场，组织采取应急措施，安排人员指挥电工切断车间电源、蒸汽。发现火势难以控制，郜总经理立即安排人员进行疏散。 13： 40 左右县消防大队消防车于左右到达现场，向现场人员了解情况后，继续开展现场扑救， 14： 30 消防车撤。 经过公司清点，人员全部安全撤离，没有职工受到伤害。险情排除后，公司立即组成以总经理为组长，由安全、生产、设备等专业部门负责人和车间主任为成员的的事故调查组，对事故现场和事故原因进行了初步调查。 三、事故类型、等级、造成的人员伤亡和经济损失状况。 事故类型、等级。 本次事故是一起由于岗位员工在防爆区内违章穿着化纤衣物进行操作时产生静电，在与金属阀门接触时发生静电火花，引燃接料管及桶内的热环己烷 /乙酸乙酯混合溶剂造成的火灾事故，根据集团《生产安全事故报告 和调查处理管理制度》第 条规定，本次事故类型为一般责任事故。 本次事故未造成人员伤亡。 直接经济损失状况。 金芙蓉公司提供的事故直接经济损失数据为 万元，其他间接损失尚待核定。 三、事故原因分析。 直接原因。 人的不安全行为。 岗位员工段月英在易燃易爆场所穿着化纤衣物且人体静电没有释放。具体原因附后。 岗位职工段月英在发生事故后没有及时处理或采取正确的控制措施，导致着火面积扩大。 机械、物质或环境的不安全状态。 现场使用有机溶剂，在放料过程中暴露在空间中，形成燃烧条件。 间接原因。 技术和设计缺陷 爆炸危险性场所不符合《静电接地设施设计规范》要求，场所内设备均没有安装静电接地；电气线路为三项四线制，不能有效导除设备外壳电荷。 爆炸危险性场所没有按照《防止静电事故导则》要求，设置人体静电释放装置且地面铺有塑料板、盛装物料使用塑料桶和塑料瓢。 爆炸危险性场所没有按照《建筑设计防火规范》要求，防爆墙 没有实现密封，夹层预留口与非防爆区域有联通，导致夹层进入烟气。 浓缩岗位为甲类防火区域，隔爆墙不符合《建筑设计防火规范》要求，耐火时限低于 4小时，墙体受损；钢梁耐火时限低于 小时，发生
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