祥瑞1号机

　　澳洲航空公司标志

　　1999年9月23日当地时间22时10分，泰国空域，一架隶属于澳洲航空公司的波音747-400型客机（注册编号VH-OJH，1990年8月交付给澳洲航空，机名“达尔文城”，至事发时机龄9年，属于半新机）正在31000英尺的巡航高度以自动驾驶的模式作巡航飞行，该机正在执飞的是从澳大利亚悉尼金斯福德·史密斯国际机场经停泰国曼谷廊曼国际机场前往英国伦敦希思罗国际机场的QF001航班（该航班所执飞的航线被称作“袋鼠航线”）。机上拥有3名机组成员，16名乘务组成员和391名乘客。

　　澳洲航空VH-OJH号波音747-400型客机，拍摄：edward90918

　　执飞QF001航班的机组是一个资深机组，但驾驶波音747-400的时间都不算长：当班机长时年49岁，总飞行时长超过15000小时，其中超过10000小时是在执飞波音747客机时获得的，1996年5月取得波音747机长资质，在波音747-400型客机上执飞了不到2000小时；当班副驾驶时年36岁，总飞行时长超过8000小时；其中5000小时是在波音747客机上获得，1998年6月取得波音747-400型客机的副驾驶资质，在波音747-400上执飞了450小时；第二副驾驶时年35岁，总飞行时长超过6000小时，其中2300小时是在波音747客机上获得，1998年6月获得波音747-400型客机的副驾驶资质，在波音747-400上执飞了不到300小时。他和他的妻子坐在驾驶舱后部的折叠观察座上。

　　22时16分，OF1航班飞临曼谷空域，准备下降高度向廊曼机场进近。当时由机长负责驾驶飞机，副驾驶负责监视仪表和对地联络。

　　副驾驶：“曼谷进近，晚上好，澳洲航空001请求下降高度，机型波音747，飞行高度空层310，空速250（节）。”

　　曼谷进近：“澳洲航空001，批准请求，请降至空层130（13000英尺）后报。”

　　副驾驶：“降至空层130报，澳洲航空001。”

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　　泰国曼谷廊曼国际机场俯瞰

　　副驾驶：“曼谷进近，澳洲航空001降至空层130，请求进近航路。”

　　曼谷进近：“澳洲航空001，允许继续进近21L跑道，你们排在泰国国际414（空客A330执飞）后降落。下降高度至6000英尺后报。”

　　副驾驶：“进近21L跑道，下降高度至6000英尺后报，澳洲航空001收到。”

　　机长：“执行进近检查单。”

　　副驾驶：“明白。”

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本厂长绘制的澳洲航空VH-OJH号波音747-400型客机二视图

　　22时26分，QF001航班降至6000英尺高度，同时机组完成了进近检查单，副驾驶联络曼谷进近请求继续下降高度。

　　副驾驶：“曼谷进近，澳洲航空001已降至高度6000英尺，请求继续进近。”

　　曼谷进近：“收到，澳洲航空001，请继续降低高度至2500英尺，飞过BD101航路点后报。”

　　副驾驶：“降低高度至2500英尺，过BD101航路点后报，澳洲航空001收到。”

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　　曼谷进近：“澳洲航空001，泰国国际414，本场有大雨，能见度4千米，注意对流天。”

　　副驾驶：“澳洲航空001明白。”

　　机长：“自动刹车3档。”

　　副驾驶：“明白，自动刹车3档设置好。”

　　第二副驾驶：“我建议我们绕道南边比较好，（从气象雷达上看）那里雨比较小。”

　　机长：“没这个必要，能见度4公里降落足够了，雨也只是阵雨，会过去的。”

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　　本厂长绘制的澳洲航空VH-OJH号波音747-400型客机细节1

　　本厂长绘制的澳洲航空VH-OJH号波音747-400型客机细节2

　　机长：“我们该减速了，收油门。”

　　副驾驶：“收油门。”

　　机长：“扰流板。”

　　副驾驶：“扰流板预位。”

　　22时38分，泰国国际414航班成功在廊曼机场21L跑道降落，曼谷塔台告诉曼谷进近，可以开始引导QF001航班建立下滑道了。

　　曼谷进近：“澳洲航空001，允许ILS进近21L跑道，联络曼谷塔台，频率XXX.XX，再见。”

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　　副驾驶：“曼谷塔台，晚上好，澳洲航空001ILS进近跑道21L，机型波音747，现在听你指挥。”

　　曼谷塔台：“澳洲航空001，请继续进近跑道21L，注意本场雨下得很大，泰国国际414说跑道很湿滑。”

　　副驾驶：“澳洲航空001收到。”

　　第二副驾驶：“看这边（指着气象雷达），好大一团风暴云。”

　　副驾驶：“我也看到了。”

　　机长：“这玩意在这个季节的曼谷很常见，没必要大惊小怪的。”

　　本厂长绘制的澳洲航空VH-OJH号波音747-400型客机细节3

　　本厂长绘制的澳洲航空VH-OJH号波音747-400型客机细节4

　　（此时的能见度已经降到750米，但廊曼机场塔台并未将这一情况告知QF001航班机组。同时第二副驾驶从澳洲航空公司频率无意中听到了一段关于曼谷廊曼机场上空降雨的对话——对话中表示机场上空的降雨会持续加强，但他并未将这段对话内容通报给机长和副驾驶，因为他认为进近方式已经确认并且已经对降雨做出了预先处置，不会有什么问题）

　　22时42分，同属澳洲航空的、执飞悉尼经曼谷飞往罗马的QF015航班的另一架波音747-400型客机在向廊曼机场21R跑道最终进近过程中因在决断进近高度看不见跑道而执行复飞，但QF001航班对此毫不知情（通话频率不同，QF001无法听到QF015和塔台的通话），廊曼机场塔台也并没有将QF015航班复飞的消息告知QF001。

　　电脑模拟，放下起落架的QF001航班，制作：TheFlightChannel

　　机长：“放下起落架。”

　　副驾驶：“起落架放好，灯全绿。”

　　机长：“你来驾驶，机会难得。”

　　副驾驶：“好的，我来驾驶。”

　　机长：“断开自动驾驶，目视进近。”

　　副驾驶：“自动驾驶断开，目视进近。”

　　机长：“注意寻找跑道。”

　　此时第二副驾驶发现飞机的此时的高度和速度都比较高，但由于都还在澳洲航空公司定制的进近图规定范围内，因此他并没有放声。

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　　副驾驶：“对准跑道——”

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　　机长：“你现在飞得太高了。”

　　副驾驶：“高了吗？”

　　机长：“见鬼，降下来，降下来！你拉平得太早了。”

　　机长判断鉴于飞机入场高度过高，且肯定已经越过21L跑道口过远（此时飞机已越过21L跑道口1000米），能见度又不足以看到前方的跑道尽头，因此他决定复飞。

　　机长：“复飞！马上复飞！”

　　副驾驶：“明白，复飞！”

　　电脑模拟，被推至TOGA档位的油门杆，制作：TheFlightChannel

　　说着，他将油门推至TOGA档位，但忘记按压复飞电门。因此飞机的引擎推力虽然增加，但高度却依然在下降。最终机轮还是接触了跑道，但由于引擎推力加大，滑行速度极快 。情急之下机长决定取消复飞，他收回了油门至怠速档位，但却并没有将他的操作告知正在操纵飞机的副驾驶，也没有要求接过飞机的操纵权。

　　电脑模拟：高速接地的QF001航班，制作：TheFlightChannel

　　忙中出错的是，在机长收回油门的时候却将1号引擎的油门留在了TOGA档位上，此举导致原本设置好的自动刹车3档位被跳开，同时导致了引擎左右推力的不一致，飞机在跑道上滑行的轨迹开始往右偏。随即驾驶舱内响起了起飞构型警报声（由于引擎油门杆位置不同步，襟翼也没有被设置在起飞的位置而触发起飞构型警报）——

　　电脑模拟，未能被及时收回的1号引擎油门，制作：TheFlightChannel

　　曼谷廊曼国际机场一角，拍摄：顺时针1986

　　副驾驶在警报声中无意中瞥了一眼油门杆，发现了1号油门杆位置不对，忙将其也拉回至怠速档位，但他同样没有注意到自动刹车和扰流板都没有被启动。

　　机长：“怎么回事，怎么还没慢下来？”

　　副驾驶：“自动刹车没反应吗？”

　　机长：“上帝啊，我不是让你设置了吗？”

　　副驾驶：“我发誓我设置了。”

　　机长：“那为什么会这样？”

　　副驾驶：“我不知道，先生。”

　　机长：“还愣着干什么，手动刹车！”

　　副驾驶：“好的，好的（这里不得不给波音的手动备份点赞，要换成是AI为王的空客，机组不能越过飞控电脑干任何事，就只能眼睁睁的看着悲剧发生）！”

　　当机组启动手动刹车的时候，前方跑道只剩下1600米了，而此时飞机的地速依然高达160节。已经没有什么能让这架波音747客机在跑道长度内停下了。

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　　电脑模拟，QF001航班冲出跑道的瞬间，制作：TheFlightChannel

　　最终，澳洲航空QF001航班VH-OJH号波音747-400型客机于22时47分冲出了曼谷廊曼机场21L跑道，并在缓冲草坪带留下了五道深深的痕迹后停在了距离缓冲带草坪尽头不足50米的地方，前起落架折断、机头触地，主起落架深深的陷在草坪的泥泞中，右翼内侧的3号引擎派龙吊架因和草坪剧烈摩擦而向上抬起变形20°，幸运的是油箱没有破损，飞机主体结构完好，具备修复价值。

　　机上3名机组成员，16名乘务组成员和391名乘客全部幸存，但该起事故仍是澳洲航空公司自成立以来第一起重大飞行事故。

　　冲出跑道后的VH-OJH号机

　　事故的调查由澳大利亚交通安全局派出的调查组负责。经过2个月的调查，调查组发现QF001航班的机组的驾机进近和着陆过程中表现出差劲的驾驶舱资源管理水平（在这个过程中，机长、副驾驶和第二副驾驶之间缺乏信息的有效交流和沟通，机长的操作不告知副驾驶、副驾驶的操作机长不知情、第二副驾驶收到的讯息不告知机长和副驾驶），也没有进行任何风险管理策略的应对，同时这个机组上手波音747-400型客机的时间并不算长，并缺乏在极度湿滑的跑道上起降的实践操作经验。这是导致这起事故的主要原因。

　　曼谷进近和曼谷塔台传递消息不及时，未能及时将机场能见度降低的消息通报给QF001航班机组，也未能将QF015航班因能见度降低而放弃降落的消息通报给QF001航班机组，致机组对机场天气信息掌握不及时，是导致事故的次要原因。

　　曼谷廊曼国际机场21L跑道没有设置排水槽，在遇到大雨天的时候变得异常湿滑，极易产生“水滑”现象（事实上在调查中确认了QF001航班在接地后确实发生了“水滑”现象），大大降低刹车的效果，是导致事故的次要原因。

　　另外，调查组认为波音747-400型客机的制动系统存在设计缺陷：设计要求全部油门都必须收至怠速档位时扰流板和自动刹车才会被正常激活，且如果油门杆出现档位不一致的情况超过3秒时，已经设置好的自动油门就会被跳断，且这个跳断并没有提示音，只会在显示屏上将自动油门的指示光标熄灭，但这个变化很难被精神高度紧张的机组注意到。

　　最后，调查组建议澳洲航空公司加强对飞行机组在大雨并跑道湿滑条件下的起降飞行训练力度并改善训练流程。

　　VH-OJH“达尔文城”号波音747-400型客机在修复后继续在澳洲航空公司运营至2012年初退出运营，同年10月在美国被拆解。

　　VH-OJH号机性能数据

　　机型：波音747-400

　　设计商：波音飞机公司

　　乘员：机组2人+载员416人（典型）

　　长度：70.67米

　　翼展：64.44米

　　高度：19.41米

　　空重：178756千克

　　最大起飞重量：418651千克

　　发动机：四台罗尔斯·罗伊斯公司RB211-524G涡轮风扇发动机，单台推力258千牛

　　经济巡航飞行速度：907千米每小时

　　最大载重航程：13444千米